この度はお買い上げいただきありがとうございました。
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アンケート

Q.今回のご購入について教えてください。*
このキャンペーンがあったのでゴディバを購入した
キャンペーンの有無にかかわらず、ゴディバを購入する予定だった
キャンペーンの有無やブランドにかかわらず、たまたま選んだ商品がゴディバだった

名前

氏名*
姓:
名:全角(例 姓:山田 名:太郎)
氏名(フリガナ)*
姓:
名:全角カタカナ(例 姓:ヤマダ 名:タロウ)

プロフィール

生年月日*
半角数字(例 19600101)
性別*
男性 女性

住所

郵便番号*
-半角数字 (例 123-4567)
都道府県*
市区町村・番地*
マンション名等

連絡先

電話番号*
半角数字(例 01-2345-6789)
メールアドレス*
※E-mailアドレスの入力間違いが多くなっております。ご注意ください。
メールアドレス(確認用)*
※確認のためもう一度E-mailアドレスを入力してください
直筆サインカードを希望するメンバーの応募口数*
※応募口数を、半角数字で入力ください。
<AKB48>
大盛 真歩
柏木 由紀
加藤 玲奈
鈴木 くるみ
田口 愛佳
中西 智代梨
向井地 美音
茂木 忍
<NMB48>
梅山 恋和
上西 怜
山本 彩加
<HKT48>
運上 弘菜
松岡 菜摘
松岡 はな
村重 杏奈
本村 碧唯
渡部 愛加里
合計応募口数*
※自動で計算されます。
レシート画像*
レシート画像②
レシート画像③
同意する
応募規約に同意する

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